Author:Harold C Wiesenfeld, MD, CM 
Section Editor: Jeanne Marrazzo, MD, MPH, FACP, FIDSA 
Deputy Editor:Allyson Bloom, MD 
Literature review current through: Apr 2019. | This topic last updated: Jan 02, 2019. 

Воспалительные заболевания органов малого таза являются инфекционной патологией верхних отделов половых путей у женщин, затрагивающей матку, маточные трубы и яичники, а также с возможным поражением соседних органов.

Острое воспаление тазовых органов представляет собой восходящую полимикробную инфекцию, вызываемую Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Mycoplasma genitalium, а также микрофлорой влагалища, включая анаэробные микроорганизмы, кишечные бактерии и Gardnerella vaginalis.

Предполагаемый клинический диагноз ставится у сексуально активных молодых женщин или женщин, подверженных риску инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которые указывают на боль в области таза или нижней части живота, а также у которых выявляется болезненность при гинекологическом осмотре при тракции за шейку матки и пальпации области придатков.

Показания для госпитализации
Большинство женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза можно безопасно лечить в амбулаторных условиях.

Показанием к госпитализации и парентеральному лечению антибиотиками являются:
  • тяжелое клиническое течение заболевания (высокая температура, тошнота, рвота, сильные боли в животе)
  • осложненные инфекции с абсцессом таза (включая тубо-овариальный абсцесс)
  • возможная необходимость инвазивной диагностики для исключения других состояний (аппендицит, перекрут яичника) или хирургическое вмешательство при подозрении на разрыв трубно-овариального абсцесса
  • невозможность принимать пероральные препараты из-за тошноты и рвоты
  • беременность
  • недостаточный эффект от проводимой пероральной терапии

Выбор антибиотиков
Антибиотикотерапия является краеугольным камнем лечения воспалительных заболеваний органов малого таза. Терапевтические схемы должны обеспечивать широкий эмпирический охват всего спектра вовлеченных патогенов, хотя оптимальный режим лечения остается неопределенным. Варианты режима лечения зависят от того, был ли пациент первоначально госпитализирован или находился на амбулаторном лечении, что обычно зависит от тяжести инфекции (алгоритм 1). Выбор режима дополнительно учитывает стоимость, удобство введения, безопасность, доступность рецептур и аллергический анамнез.

Госпитализированные пациенты
Начальная парентеральная терапия состоит из комбинированного режима, который обеспечивает антимикробное покрытие против широкого спектра бактерий, включая C. trachomatis, N. gonorrhoeae, стрептококки, грамотрицательные кишечные палочки (Escherichia coli, Klebsiella spp и Proteus spp) и анаэробные организмы (то есть бактериальная флора, связанная с вагинозом) (алгоритм 1).

Алгоритм 1. Тактика выбора антибактериальных препаратов

 Мы предлагаем следующий режим:
  • Цефокситин (2 г внутривенно каждые шесть часов) или цефотетан (2 г внутривенно каждые 12 часов) плюс доксициклин (100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов). Пероральное введение доксициклина обычно является предпочтительным, если пациент может его переносить, из-за боли, связанной с внутривенным введением лекарственного средства. Биодоступность перорального и парентерального доксициклина эквивалентны.

 Другой режим, рекомендованный Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), является:
  • Клиндамицин (900 мг внутривенно каждые восемь часов) плюс гентамицин (от 3 до 5 мг / кг внутривенно ежедневно или 2 мг / кг внутривенно один раз, а затем 1,5 мг / кг каждые восемь часов). 

In vitro активность в отношении N. gonorrhoeae и C. trachomatis превосходна при сочетании цефалоспорина второго поколения (например, цефокситина или цефотетана) плюс доксициклин и является умеренной при сочетании клиндамицина и гентамицина.
Другие схемы имеют более ограниченные клинические данные в поддержку их использования для госпитализированных пациентов с PID и, таким образом, считаются альтернативными схемами. Их разумно использовать их в случае аллергии или отсутствия возможностей применения основных схем лечения.
  • Ампициллин-сульбактам (3 г внутривенно каждые шесть часов) плюс доксициклин (100 мг два раза в день).
  • Азитромицин (500 мг внутривенно ежедневно в течение одного-двух дней, а затем 250 мг перорально ежедневно до завершения семидневного курса) с метронидазолом или без него в течение 12 дней.

 Переход на пероральную терапию.
Пациентов обычно можно переводить от парентеральной к пероральной терапии после 24 часов устойчивого клинического улучшения, что отражается в разрешении лихорадки, тошноты, рвоты и сильных болей в животе, если они присутствовали изначально.

Пероральная терапия состоит из доксициклина 100 мг два раза в день для завершения 14-дневного курса. Для тех, кто не может переносить доксициклин, азитромицин (500 мг один раз, затем 250 мг один раз в день для завершения семидневного курса) является альтернативой.

Мы добавляем метронидазол 500 мг перорально два раза в день для 14-дневного курса для женщин с абсцессом органов малого таза. Клиндамицин 450 мг перорально каждые шесть часов является альтернативой.

Мы также добавляем метронидазол для женщин с документированной инфекцией Trichomonas vaginalis или бактериальным вагинозом.

Литература
1. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2010; 116:419.
2. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1.
3. Taylor BD, Darville T, Haggerty CL. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? Sex Transm Dis 2013; 40:117.
4. Haggerty CL, Totten PA, Tang G, et al. Identification of novel microbes associated with pelvic inflammatory disease and infertility. Sex Transm Infect 2016; 92:441.
5. Walker CK, Workowski KA, Washington AE, et al. Anaerobes in pelvic inflammatory disease: implications for the Centers for Disease Control and Prevention's guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Clin Infect Dis 1999; 28 Suppl 1:S29.
6. Savaris RF, Fuhrich DG, Duarte RV, et al. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 4:CD010285.
7. Arredondo JL, Diaz V, Gaitan H, et al. Oral clindamycin and ciprofloxacin versus intramuscular ceftriaxone and oral doxycycline in the treatment of mild-to-moderate pelvic inflammatory disease in outpatients. Clin Infect Dis 1997; 24:170.
8. Rein DB, Kassler WJ, Irwin KL, Rabiee L. Direct medical cost of pelvic inflammatory disease and its sequelae: decreasing, but still substantial. Obstet Gynecol 2000; 95:397.
9. Bohm MK, Newman L, Satterwhite CL, et al. Pelvic inflammatory disease among privately insured women, United States, 2001-2005. Sex Transm Dis 2010; 37:131.
10. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:929.
11. Irwin KL, Moorman AC, O'Sullivan MJ, et al. Influence of human immunodeficiency virus infection on pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2000; 95:525.
12. Dodson MG. Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory disease. An evaluation. J Reprod Med 1994; 39:285.
13. Landers DV, Wolner-Hanssen P, Paavonen J, et al. Combination antimicrobial therapy in the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:849.
14. Wasserheit JN, Bell TA, Kiviat NB, et al. Microbial causes of proven pelvic inflammatory disease and efficacy of clindamycin and tobramycin. Ann Intern Med 1986; 104:187.
15. Brunham RC, Binns B, Guijon F, et al. Etiology and outcome of acute pelvic inflammatory disease. J Infect Dis 1988; 158:510.
16. Walker CK, Kahn JG, Washington AE, et al. Pelvic inflammatory disease: metaanalysis of antimicrobial regimen efficacy. J Infect Dis 1993; 168:969.
17. Hemsell DL, Little BB, Faro S, et al. Comparison of three regimens recommended by the Centers for Disease Control and Prevention for the treatment of women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1994; 19:720.
18. McGregor JA, Crombleholme WR, Newton E, et al. Randomized comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxycycline or clindamycin and gentamicin in the treatment of pelvic inflammatory disease or endometritis. Obstet Gynecol 1994; 83:998.
19. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res 2003; 31:45.
20. Livengood CH 3rd, Hill GB, Addison WA. Pelvic inflammatory disease: findings during inpatient treatment of clinically severe, laparoscopy-documented disease. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:519.
21. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2018; 29:108.
22. Savaris RF, Teixeira LM, Torres TG, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110:53.
23. Brookoff D. Compliance with doxycycline therapy for outpatient treatment of pelvic inflammatory disease. South Med J 1994; 87:1088.
24. Thompson SE, Brooks C, Eschenbach DA, et al. High failure rates in outpatient treatment of salpingitis with either tetracycline alone or penicillin/ampicillin combination. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:635.
25. Judlin P, Liao Q, Liu Z, et al. Efficacy and safety of moxifloxacin in uncomplicated pelvic inflammatory disease: the MONALISA study. BJOG 2010; 117:1475.
26. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000; 356:1013.
27. Zeger W, Holt K. Gynecologic infections. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:631.