Authors:Roger P Smith, MD Andrew M Kaunitz, MD
Section Editor:Robert L Barbieri, MD
Deputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG
Literature review current through: May 2020. | This topic last updated: Feb 25, 2020
Section Editor:Robert L Barbieri, MD
Deputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG
Literature review current through: May 2020. | This topic last updated: Feb 25, 2020
Первичная дисменорея диагностируется при отсутствии структурной патологии органов малого таза и обычно манифестирует спустя 1-2 года после менархе. Она характеризуется циклическими схваткообразными болями внизу живота, развивающимися накануне или в первые дни менструации.
К факторам риска развития первичной дисменореи относят возраст до 30 лет, ожирение, дефицит массы тела, раннее менархе (до 12 лет) и курение.
В основе развития болевого синдрома лежит нарушение каскада арахидоновой кислоты и продукции простагландинов. В норме, уровень простагландинов в эндометрии постепенно увеличивается, достигая максимума в первые 36 - 48 часов от начала менструации. Для синтеза простагландинов необходимо присутствие ферментов циклооксигеназы 1 и 2 (ЦОГ1, ЦОГ 2). ЦОГ-1 присутствует в норме во многих тканях, участвует в реализации аутокринных и паракринных реакций, а также способствует поддержанию нормальной функции почек, слизистых желудочно-кишечного тракта и гемостаза.
Боль при первичной дисменорее появляется за несколько часов или сразу после начала менструации. Длительность болевого синдрома варьирует от нескольких часов до 1-3 суток. Чаще всего боль судорожная, схваткообразная, спазмирующая, но может быть и тупая ноющая, ограниченная нижними отделами брюшной полости и надлобковой областью, возможна иррадиация в прямую кишку, поясницу, бедро. В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисменорею (таблица 1).
Таблица 1. Система оценки степени выраженности дисменореи
[Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:655]
Постановка диагноза первичной дисменореи требует проведения дифференциально-диагностического поиска и исключения не только вторичной ее причины, но и ряда других заболеваний (таблица 2).
Таблица 2. Дифференциальная диагностика при дисменорее
Целью лечебных мероприятий при дисменорее является адекватное облегчение болевого синдрома и сохранение нормального качества жизни. Лечение начинается имперически, а выбор терапии во многом определяется желанием пациентки. Назначение даже поливитаминов может оказать эффект плацебо, действие которого прогрессивно снижается с 1 по 4 месяцы с 84, 29, 16 и до 10 % соответственно.
Препаратами первой линии в терапии первичной дисменореи являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и/или эстроген-прогестерон содержащие контрацептивы. Если применение одной группы препаратов не эффективно в течение первых 2-3-х месяцев, можно перейти на препараты другой группы или на комбинацию лекарственных средств. Отсутствие желаемого эффекта в течение 6 месяцев терапии в 80 % случаев ассоциировано с эндометриозом.
Существует 2 схемы лечения с помощью НПВС: терапевтическая (с момента появления симптомов) и профилактическая (за несколько дней до предполагаемой менструации). Применение НПВС чаще всего начинают с 1-го дня менструации и продолжают в течение 2-3 дней до момента стихания болевого синдрома. При выраженной боли, возможно начать терапию за 1-2 дня до менструации. НПВС противопоказаны женщинам с желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, коагулопатией, ИБС, инсультом, пороком сердца, заболеванием печени и аспирин-индуцированной астмой. С осторожностью следует применять препараты у пациенток, получающих антикоагулянтную и системную глюкокортикоидную терапию, препараты лития и петлевые диуретики.
В настоящее время в арсенале врача имеются неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Из препаратов, относящихся к первому классу, широкое применение получили ибупрофен (400мг), напроксен (500мг), диклофенак (10мг). Все они оказывают приблизительно равный лечебный эффект, устраняя не только менструальную боль, но и сопутствующие симптомы. Второй класс препаратов, подавляет экспрессию ЦОГ-2 и незначительно ингибирует ЦОГ-1. Именно этим объясняется значительно меньшее число побочных реакций и большая их эффективность в купировании болевого синдрома. В настоящее время наиболее широко применяются нимесулид (100 мг), мелоксикам (15мг) и целекоксиб (200мг) (таблица 3).
С точки зрения безопасности, большинство авторов рекомендуют использовать именно селективные блокаторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). Они также являются препаратами выбора в случае тяжелого течения дисменореи и наличия у пациенток заболеваний органов ЖКТ.
Таблица 3. Эффективные дозы НПВС при первичной дисменорее
Для женщин, нуждающихся в контрацепции, назначение КОК при первичной дисменорее является методом выбора. Эффективность гормональных контрацептивов достигает 90% и обусловлена подавлением пролиферации эндометрия, значительным снижением в нем концентрации арахидоновой кислоты и, следовательно, образования простагландинов. Купирование болевого синдрома достигается при применении низкодозированных (≤35 мкг), среднедозированных (>35 мкг) и даже микродозированные КОК (20 мкг).
При наличии противопоказаний к использованию эстроген-содержащих препаратов, может быть рекомендована монотерапия гестагенами (импланты с этоногестрелом, гестаген-содержащие оральные контрацептивы, внутриматочная спираль с левоноргестрелом).
Немедикаментозная терапия
В случае отказа пациентки от применения каких-либо лекарственных препаратов, могут помочь рекомендации по изменению образа жизни и питания. Положительное воздействие оказывают регулярные занятия физкультурой, сбалансированное питание с низким содержанием кофеина и шоколада, ограничением алкоголя, увеличением в рационе доли продуктов богатых витаминами, микроэлементами и ненасыщенными жирными кислотами (рыба, яйца, фрукты). Соблюдение низкожиовой вегетарианской диеты в течение 2 месяцев и молочной диеты с потребление 3-4 молочных продуктов в сутки в течение 3-5 месяцев позволило добиться клинического улучшения по сравнению с группами с плацебо.
Симптоматическое лечение с прикладыванием теплой грелки на низ живота, расслабляющие упражнения и йога в ряде случаев бывают эффективными. Совместное применение НПВС и локальной гипертермии дало наилучшие результаты в купировании болевого синдрома [3].
Дополнительное назначение витамина Е (500МЕ в день или 200 МЕ 2 раза в сутки, за 2 дня до начала менструации и в течение первых 3-х дней кровотечения), витамина В1 (100 мг в день), витамина В6 (200 мг/день), омега-три жирных кислот (1080 мг эйкозопентаеновой кислота, 720 мг докозогексаеновой кислоты, 15 мг витамина Е) и имбиря (750 -2000 мг в день с 1 по 3 дни менструации) ассоциировались со значительным снижением выраженности болевого синдрома по сравнению с плацебо.
Литература
1. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, et al. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2001; 97:343.
2. Akin M, Price W, Rodriguez G Jr, et al. Continuous, low-level, topical heat wrap therapy as compared to acetaminophen for primary dysmenorrhea. J Reprod Med 2004; 49:739.
3. Lee B, Hong SH, Kim K, et al. Efficacy of the device combining high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation and thermotherapy for relieving primary dysmenorrhea: a randomized, single-blind, placebo-controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 194:58.
4. Israel RG, Sutton M, O'Brien KF. Effects of aerobic training on primary dysmenorrhea symptomatology in college females. J Am Coll Health 1985; 33:241.
5. Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004142.
6. Golomb LM, Solidum AA, Warren MP. Primary dysmenorrhea and physical activity. Med Sci Sports Exerc 1998; 30:906.
7. Rakhshaee Z. Effect of three yoga poses (cobra, cat and fish poses) in women with primary dysmenorrhea: a randomized clinical trial. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24:192.
8. Yang NY, Kim SD. Effects of a Yoga Program on Menstrual Cramps and Menstrual Distress in Undergraduate Students with Primary Dysmenorrhea: A Single-Blind, Randomized Controlled Trial. J Altern Complement Med 2016; 22:732.
9. Hatcher RA. Counseling couples about coitus during menstrual flow. Contracept Technol Update 1981; 2:167.
10. Proctor ML, Murphy PA, Pattison HM, et al. Behavioural interventions for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD002248.
11. Pattanittum P, Kunyanone N, Brown J, et al. Dietary supplements for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3:CD002124.
12. Barnard ND, Scialli AR, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea, and premenstrual symptoms. Obstet Gynecol 2000; 95:245.
13. Abdul-Razzak KK, Ayoub NM, Abu-Taleb AA, Obeidat BA. Influence of dietary intake of dairy products on dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36:377.
14. Ziaei S, Faghihzadeh S, Sohrabvand F, et al. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of vitamin E in treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2001; 108:1181.
15. Ziaei S, Zakeri M, Kazemnejad A. A randomised controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2005; 112:466.
16. Proctor ML, Murphy PA. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002124.
17. Lasco A, Catalano A, Benvenga S. Improvement of primary dysmenorrhea caused by a single oral dose of vitamin D: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Intern Med 2012; 172:366.
18. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:1815.
19. Daily JW, Zhang X, Kim DS, Park S. Efficacy of Ginger for Alleviating the Symptoms of Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Pain Med 2015; 16:2243.
20. Fedele L, Marchini M, Acaia B, et al. Dynamics and significance of placebo response in primary dysmenorrhea. Pain 1989; 36:43.
21. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD001751.
22. Owen PR. Prostaglandin synthetase inhibitors in the treatment of primary dysmenorrhea. Outcome trials reviewed. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:96.
23. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:780.
24. Zahradnik HP, Hanjalic-Beck A, Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review. Contraception 2010; 81:185.
25. Budoff PW. Use of mefenamic acid in the treatment of primary dysmenorrhea. JAMA 1979; 241:2713.
26. Milsom I, Minic M, Dawood MY, et al. Comparison of the efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen and naproxen sodium with ibuprofen, acetaminophen, and placebo in the treatment of primary dysmenorrhea: a pooled analysis of five studies. Clin Ther 2002; 24:1384.
27. Pall M, Fridén BE, Brännström M. Induction of delayed follicular rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study. Hum Reprod 2001; 16:1323.
28. Duffy DM, VandeVoort CA. Maturation and fertilization of nonhuman primate oocytes are compromised by oral administration of a cyclooxygenase-2 inhibitor. Fertil Steril 2011; 95:1256.
29. Bata MS, Al-Ramahi M, Salhab AS, et al. Delay of ovulation by meloxicam in healthy cycling volunteers: A placebo-controlled, double-blind, crossover study. J Clin Pharmacol 2006; 46:925.
30. Jesam C, Salvatierra AM, Schwartz JL, Croxatto HB. Suppression of follicular rupture with meloxicam, a cyclooxygenase-2 inhibitor: potential for emergency contraception. Hum Reprod 2010; 25:368.
31. Uhler ML, Hsu JW, Fisher SG, Zinaman MJ. The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on ovulation: a prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril 2001; 76:957.
32. Toppozada M, El-Abd M, El-Sokkary H, El-Rahman HA. Effect of a prostaglandin inhibitor of human ovulation. Singapore J Obstet Gynecol 1979; 10:42.
33. Lundström V, Landgren BM, Eneroth P, Johannisson E. The effect of a prostaglandin synthetase inhibitor on the hormonal profile and the endometrium in women. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1983; 113:77.
34. Athanasiou S, Bourne TH, Khalid A, et al. Effects of indomethacin on follicular structure, vascularity, and function over the periovulatory period in women. Fertil Steril 1996; 65:556.
35. Killick S, Elstein M. Pharmacologic production of luteinized unruptured follicles by prostaglandin synthetase inhibitors. Fertil Steril 1987; 47:773.
36. Norman RJ. Reproductive consequences of COX-2 inhibition. Lancet 2001; 358:1287.
37. Norman RJ, Wu R. The potential danger of COX-2 inhibitors. Fertil Steril 2004; 81:493.
38. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD002120.
39. Petraglia F, Parke S, Serrani M, et al. Estradiol valerate plus dienogest versus ethinylestradiol plus levonorgestrel for the treatment of primary dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet 2014; 125:270.
40. Davis AR, Westhoff C, O'Connell K, Gallagher N. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005; 106:97.
41. Callejo J, Díaz J, Ruiz A, García RM. Effect of a low-dose oral contraceptive containing 20 microg ethinylestradiol and 150 microg desogestrel on dysmenorrhea. Contraception 2003; 68:183.
42. Winkler UH, Ferguson H, Mulders JA. Cycle control, quality of life and acne with two low-dose oral contraceptives containing 20 microg ethinylestradiol. Contraception 2004; 69:469.
43. Endrikat J, Jaques MA, Mayerhofer M, et al. A twelve-month comparative clinical investigation of two low-dose oral contraceptives containing 20 micrograms ethinylestradiol/75 micrograms gestodene and 20 micrograms ethinylestradiol/150 micrograms desogestrel, with respect to efficacy, cycle control and tolerance. Contraception 1995; 52:229.
44. Hendrix SL, Alexander NJ. Primary dysmenorrhea treatment with a desogestrel-containing low-dose oral contraceptive. Contraception 2002; 66:393.
45. Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004695.
46. Machado RB, de Melo NR, Maia H Jr. Bleeding patterns and menstrual-related symptoms with the continuous use of a contraceptive combination of ethinylestradiol and drospirenone: a randomized study. Contraception 2010; 81:215.
47. Roumen FJ. The contraceptive vaginal ring compared with the combined oral contraceptive pill: a comprehensive review of randomized controlled trials. Contraception 2007; 75:420.
48. Audet MC, Moreau M, Koltun WD, et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:2347.
49. Hubacher D, Lopez L, Steiner MJ, Dorflinger L. Menstrual pattern changes from levonorgestrel subdermal implants and DMPA: systematic review and evidence-based comparisons. Contraception 2009; 80:113.
50. Harel Z, Biro FM, Kollar LM. Depo-Provera in adolescents: effects of early second injection or prior oral contraception. J Adolesc Health 1995; 16:379.
51. Varma R, Sinha D, Gupta JK. Non-contraceptive uses of levonorgestrel-releasing hormone system (LNG-IUS)--a systematic enquiry and overview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125:9.
52. Bahamondes L, Petta CA, Fernandes A, Monteiro I. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrhea. Contraception 2007; 75:S134.
53. Lindh I, Milsom I. The influence of intrauterine contraception on the prevalence and severity of dysmenorrhea: a longitudinal population study. Hum Reprod 2013; 28:1953.
54. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod 2005; 20:1993.
55. Bragheto AM, Caserta N, Bahamondes L, Petta CA. Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception 2007; 76:195.
56. http://www.prnewswire.com/news-releases/us-fda-approves-bayers-skyla-levonorgestrel-releasing-intrauterine-system-135-mg-for-prevention-of-pregnancy-for-up-to-three-years-186215742.html. (Accessed on May 28, 2013).
57. Croxatto HB. Clinical profile of Implanon: a single-rod etonogestrel contraceptive implant. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5 Suppl 2:21.
58. Walch K, Unfried G, Huber J, et al. Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis--a pilot study. Contraception 2009; 79:29.
59. Mansour D, Korver T, Marintcheva-Petrova M, Fraser IS. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13 Suppl 1:13.
60. Moya RA, Moisa CF, Morales F, et al. Transdermal glyceryl trinitrate in the management of primary dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet 2000; 69:113.
61. Facchinetti F, Sgarbi L, Piccinini F, Volpe A. A comparison of glyceryl trinitrate with diclofenac for the treatment of primary dysmenorrhea: an open, randomized, cross-over trial. Gynecol Endocrinol 2002; 16:39.
62. Morgan PJ, Kung R, Tarshis J. Nitroglycerin as a uterine relaxant: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:403.
63. Andersson KE, Ulmsten U. Effects of nifedipine on myometrial activity and lower abdominal pain in women with primary dysmenorrhoea. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85:142.
64. Ulmsten U. Calcium blockade as a rapid pharmacological test to evaluate primary dysmenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1985; 20:78.
65. Sandahl B, Ulmsten U, Andersson KE. Trial of the calcium antagonist nifedipine in the treatment of primary dysmenorrhoea. Arch Gynecol 1979; 227:147.
66. Dmitrovic R, Kunselman AR, Legro RS. Sildenafil citrate in the treatment of pain in primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2013; 28:2958.
67. Smith CA, Armour M, Zhu X, et al. Acupuncture for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4:CD007854.
68. Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD002119.
69. Zhu X, Proctor M, Bensoussan A, et al. Chinese herbal medicine for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD005288.
70. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002123.
71. Igwea SE, Tabansi-Ochuogu CS, Abaraogu UO. TENS and heat therapy for pain relief and quality of life improvement in individuals with primary dysmenorrhea: A systematic review. Complement Ther Clin Pract 2016; 24:86.
72. Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol 2006; 108:428.
73. Smith RP, Heltzel JA. Interrelation of analgesia and uterine activity in women with primary dysmenorrhea. A preliminary report. J Reprod Med 1991; 36:260.
74. Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, et al. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD001896.
75. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004; 160:784.
76. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93:51.
77. ACOG Committee on Practice Bulletins--Gynecology. ACOG practice bulletin. Medical management of endometriosis. Number 11, December 1999 (replaces Technical Bulletin Number 184, September 1993). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2000; 71:183.
