Конизация шейки матки, также известная как конусовидная биопсия, это процедура, целью которой является удаление конусовидного участка ткани шейки матки с захватом зоны трансформации.
Операция может быть проведена при помощи скальпеля, лазера или радиохирургическим методом (LEEP), при этом отсутствуют значительные отличия в эффективности того или иного способа терапии. Аблативные процедуры носят только терапевтический, но не диагностический характер и требуют обязательного предварительного гистологического подтверждения диагноза.
Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, связанных с вирусом папилломы человека патогенетически оправдано только в дополнение к эксцизии.
Методами лечения дисплазии шейки матки являются аблация (деструкция) и эксцизия (иссечение). Эксцизия шейки матки выполняется путем петлевой эксцизии (LEEP – Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone – электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации) на глубину от 7 мм и более.
Показания к конизации шейки матки:
Аблация переходной зоны возможна при:
При выполнении эксцизии обязательно иссечение зоны трансформации и переходной зоны с частью вышележащих эндоцервикальных крипт.
После применения хирургических методик частота излечения от поражений шейки матки составляет 86-97%. Оценка эффективности терапии проводится через 6 и 12 месяцев путем проведения ПАП-теста, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии. Положительный ВПЧ-тест, даже при Наличии нормальной цитологии, свидетельствует о неудаче эксцизии и риске рецидива заболевания (в 3-14% случаев).
Объем обследования перед проведением конизации шейки матки:
Операция должна быть проведена с момента окончания менструального кровотечения и до 10-го дня цикла. На фоне применения комбинированных оральных контрацептивов, операция может быть проведена в любой день, но прием новой упаковки препарата проводится без перерыва на менструалоподобную реакцию.
Техника операции.
Целью конизации является удаление зоны трансформации. Неполный захват зоны трансформации может являться причиной рецидива заболевания. Размер и форма конуса определяются распространенностью патологического процесса и размером шейки матки.
Если зона трансформации локализована в цервикальном канале и эктоцервикс выглядит нормально – основание конуса может быть небольшим, но высота конуса должна быть достаточной для захвата всей патологической ткани цервикального канала. У пациенток в постменопаузе глубина конуса должна составлять 2 см (рис. 1).
Если зона трансформации большая и нет информации о распространении патологического процесса в эндоцервикс, максимально удаляется ткань с эктоцервикса с минимальным захватом эндоцервикса (рис. 2).
Использование предварительно местных инъекция 20-30 мл вазопрессина (0.5 ЕД/мл) или раствора эпинефрина 1:200.000 позволяет снизить объем кровопотери.
Ножевая конизация – производится скальпелем под общей или региональной анестезией. Пациент находится в литотомной позиции на спине. Возможно (но не обязательно) проведение катетеризации мочевого пузыря.
Техника операции:
3. После инъекции вазопрессоров скальпелем производится циркулярный разрез с захватом зоны трансформации и без травмирования цервикального канала (рис. 4, 5, 6). После удаления конуса производится выскабливание цервикального канала. При необходимости проведения выскабливания стенок полости матки, вначале проводится конизация шейки матки, а после – расширение цервикального канала и кюретаж эндометрия.
После удаления конуса могут быть наложены швы, может использоваться оксидированная целлюлоза (суржисел) или наложены компрессионные швы с использованием латеральных швов (рис. 7).
Лазерная вапоризация проводится на глубину от 5 до 7 мм, мощность от 500 до 1000 Ват на см2.
Петлевая эксцизия – может проводиться под местной анестезией (5-10 мл 1% раствора лидокаина с 1:100,000 эпинефрином), инъекции вводятся на 3, 6, 9 и 12 ч. Условного циферблата. Глубина захвата ткани должна быть не менее 5 мм.
После операции рекомендуется:
Осложнения:
Используемая литература
1. Lee J.M.,Lee K.B., KimY.T., Ryu H.S., Cho C.H. et all. Cervical cancer associated with pregnancy: results of a multicenter retrospective Korean study (KGOG-1006). Am J Obstet Gynecol. 2008;198(1):92.e91-96
2. Creasman WT. Cancer and pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2001; 943:281.
3. Demeter A, Sziller I, Csapó Z, et al. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23:207.
4. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.
5. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19:611.
6. Morimura Y, Fujimori K, Soeda S, et al. Cervical cytology during pregnancy--comparison with non-pregnant women and management of pregnant women with abnormal cytology. Fukushima J Med Sci 2002; 48:27.
7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121:829.
8. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 2004; 364:1678.
9. Economos K, Perez Veridiano N, Delke I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.
10. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62:31.
11. Colposcopy-Cervical Pathology: Textbook and Atlas, 3rd, Burghardt E, Pickel H, Girardi F (Eds), Thieme, 1998.
12. Fader AN, Alward EK, Niederhauser A, et al. Cervical dysplasia in pregnancy: a multi-institutional evaluation. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:113.e1.
13. Kaplan KJ, Dainty LA, Dolinsky B, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer 2004; 102:228.
14. Serati M, Uccella S, Laterza RM, et al. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:1296.
15. Robinson WR, Webb S, Tirpack J, et al. Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP excision. Gynecol Oncol 1997; 64:153.
16. Douvier S, Filipuzzi L, Sagot P. [Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:851.
17. Muller CY, Smith HO. Cervical neoplasia complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:533.
18. Palle C, Bangsbøll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:306.
19. Reznek RH, Sahdev A. MR imaging in cervical cancer: seeing is believing. The 2004 Mackenzie Davidson Memorial Lecture. Br J Radiol 2005; 78 Spec No 2:S73.
20. Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer 2014; 24:394.
21. Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann MW. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:1134.
22. Yost NP, Santoso JT, McIntire DD, Iliya FA. Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III lesions. Obstet Gynecol 1999; 93:359.
23. Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S, et al. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104:67.
24. Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1116.
25. Hannigan EV, Whitehouse HH 3rd, Atkinson WD, Becker SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.
26. Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:3.
Операция может быть проведена при помощи скальпеля, лазера или радиохирургическим методом (LEEP), при этом отсутствуют значительные отличия в эффективности того или иного способа терапии. Аблативные процедуры носят только терапевтический, но не диагностический характер и требуют обязательного предварительного гистологического подтверждения диагноза.
Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, связанных с вирусом папилломы человека патогенетически оправдано только в дополнение к эксцизии.
Методами лечения дисплазии шейки матки являются аблация (деструкция) и эксцизия (иссечение). Эксцизия шейки матки выполняется путем петлевой эксцизии (LEEP – Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone – электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации) на глубину от 7 мм и более.
Показания к конизации шейки матки:
- верифицированная умеренная и тяжелая дисплазия шейки матки
- неоднократное выявление цитологической патологии при зоне трансформации 2-3 типа
- эпителиальные поражения шейки матки, распространяющиеся в цервикальный канал
- несоответствие цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований
- подозрение на микроинвазивный рак шейки матки
- рецидивирующая цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Аблация переходной зоны возможна при:
- отсутствие данных о тяжелой дисплазии шейки матки и подозрении на инвазивный процесс;
- зона трансформации визуализируется полностью (1 тип);
- нет признаков поражения эктоцервикальных желез;
- нет данных о вовлечение эндоцервикса в патологический процесс;
- нет расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.
При выполнении эксцизии обязательно иссечение зоны трансформации и переходной зоны с частью вышележащих эндоцервикальных крипт.
- При зоне трансформации 1 типа – глубина иссечения должна быть не ≤ 7 мм.
- При зоне трансформации 2 типа – глубина иссечения должна быть до 10 мм.
- При зоне трансформации 3 типа- глубина иссечения должна быть не ≤ 15 мм.
После применения хирургических методик частота излечения от поражений шейки матки составляет 86-97%. Оценка эффективности терапии проводится через 6 и 12 месяцев путем проведения ПАП-теста, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии. Положительный ВПЧ-тест, даже при Наличии нормальной цитологии, свидетельствует о неудаче эксцизии и риске рецидива заболевания (в 3-14% случаев).
Объем обследования перед проведением конизации шейки матки:
- Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
- Клинический анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, МНО, фибриноген).
- Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспарагинаминотрансфераза, креатинин, мочевина, глюкоза).
- Группа крови и резус-фактор.
- Консультация терапевта, ЭКГ.
- Микроскопическое исследование из влагалища (с окрашиванием по Граму).
- ПЦР на Chlamydia trachomatis.
- Мазок на онко-цитологию.
- Анализ на вирус папилломы человека онкогенного типа методом ПЦР (не обязательно).
- Расширенная кольпоскопия.
Операция должна быть проведена с момента окончания менструального кровотечения и до 10-го дня цикла. На фоне применения комбинированных оральных контрацептивов, операция может быть проведена в любой день, но прием новой упаковки препарата проводится без перерыва на менструалоподобную реакцию.
Техника операции.
Целью конизации является удаление зоны трансформации. Неполный захват зоны трансформации может являться причиной рецидива заболевания. Размер и форма конуса определяются распространенностью патологического процесса и размером шейки матки.
Если зона трансформации локализована в цервикальном канале и эктоцервикс выглядит нормально – основание конуса может быть небольшим, но высота конуса должна быть достаточной для захвата всей патологической ткани цервикального канала. У пациенток в постменопаузе глубина конуса должна составлять 2 см (рис. 1).
Рисунок 1. Выбор глубины конуса
Если зона трансформации большая и нет информации о распространении патологического процесса в эндоцервикс, максимально удаляется ткань с эктоцервикса с минимальным захватом эндоцервикса (рис. 2).
Рисунок 2. Петлевая эксцизия при поражении эктоцервикса
Использование предварительно местных инъекция 20-30 мл вазопрессина (0.5 ЕД/мл) или раствора эпинефрина 1:200.000 позволяет снизить объем кровопотери.
Ножевая конизация – производится скальпелем под общей или региональной анестезией. Пациент находится в литотомной позиции на спине. Возможно (но не обязательно) проведение катетеризации мочевого пузыря.
Техника операции:
- Обязательно проведение расширенной кольпоскопии для определения объема пораженной ткани.
- На 3 и 9 часов условного циферблата могут быть наложены провизорные швы (рис. 3).
Рисунок 3. Наложение провизорных швов
Рисунок 4, 5, 6. Техника ножевой конизации шейки матки
Рисунок 7. Завершающий этап конизации шейки матки
Петлевая эксцизия – может проводиться под местной анестезией (5-10 мл 1% раствора лидокаина с 1:100,000 эпинефрином), инъекции вводятся на 3, 6, 9 и 12 ч. Условного циферблата. Глубина захвата ткани должна быть не менее 5 мм.
После операции рекомендуется:
- Воздержаться от половой жизни в течение 2-4 недель.
- Не проводить влагалищных манипуляций (душ, тампон, свечи) в течение 2- 4 недель.
- Осмотр у гинеколога через 6 недель.
- Повторное проведение ПАП-теста и ВПЧ онкогенной группы через 3-4 месяцев.
Осложнения:
- кровотечение (после ножевой конизации 5-15%, после лазера – 2-10%, после радиохирургии – 0-8%).
- инфекционные осложнения - 0-2% (цервицит, редко сальпингит, эндометрит, параметрит).
- поздние осложнения: стеноз цервикального канала (0-27%) и ИЦН.
Используемая литература
1. Lee J.M.,Lee K.B., KimY.T., Ryu H.S., Cho C.H. et all. Cervical cancer associated with pregnancy: results of a multicenter retrospective Korean study (KGOG-1006). Am J Obstet Gynecol. 2008;198(1):92.e91-96
2. Creasman WT. Cancer and pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2001; 943:281.
3. Demeter A, Sziller I, Csapó Z, et al. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23:207.
4. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.
5. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19:611.
6. Morimura Y, Fujimori K, Soeda S, et al. Cervical cytology during pregnancy--comparison with non-pregnant women and management of pregnant women with abnormal cytology. Fukushima J Med Sci 2002; 48:27.
7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121:829.
8. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 2004; 364:1678.
9. Economos K, Perez Veridiano N, Delke I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.
10. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62:31.
11. Colposcopy-Cervical Pathology: Textbook and Atlas, 3rd, Burghardt E, Pickel H, Girardi F (Eds), Thieme, 1998.
12. Fader AN, Alward EK, Niederhauser A, et al. Cervical dysplasia in pregnancy: a multi-institutional evaluation. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:113.e1.
13. Kaplan KJ, Dainty LA, Dolinsky B, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer 2004; 102:228.
14. Serati M, Uccella S, Laterza RM, et al. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:1296.
15. Robinson WR, Webb S, Tirpack J, et al. Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP excision. Gynecol Oncol 1997; 64:153.
16. Douvier S, Filipuzzi L, Sagot P. [Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:851.
17. Muller CY, Smith HO. Cervical neoplasia complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:533.
18. Palle C, Bangsbøll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:306.
19. Reznek RH, Sahdev A. MR imaging in cervical cancer: seeing is believing. The 2004 Mackenzie Davidson Memorial Lecture. Br J Radiol 2005; 78 Spec No 2:S73.
20. Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer 2014; 24:394.
21. Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann MW. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:1134.
22. Yost NP, Santoso JT, McIntire DD, Iliya FA. Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III lesions. Obstet Gynecol 1999; 93:359.
23. Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S, et al. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104:67.
24. Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1116.
25. Hannigan EV, Whitehouse HH 3rd, Atkinson WD, Becker SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.
26. Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:3.
