Abnormal uterine bleeding in adolescents: Management
Author: Nirupama K De Silva, MD
Section Editors: Amy B Middleman, MD, MPH, MS Ed
Mitchell E Geffner, MD
Deputy Editor:Mary M Torchia, MD
Literature review current through: Jun 2020. | This topic last updated: Oct 30, 2019.

Аномальное маточное кровотечение - относится к кровотечениям, которые являются чрезмерными или возникают вне нормальной циклической менструации при отсутствии гормональной терапии.

Ановуляторное маточное кровотечение относится к нециклическому менструальному кровотечению, возникающему в результате отсутствия овуляции и дисбалансе в продукции половых стероидов. Незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси является наиболее частой причиной ановуляторных маточных кровотечений у подростков и часто развивается в течение первых двух лет после менархе. Другие причины включают системные заболевания и новообразования, лекарства, внезапную потерю веса и интенсивные физические нагрузки (особенно если они связаны с ограничением питания и потерей веса)

Становление овуляторного цикла зависит от возраста менархе:
  • Менархе до 12 лет – 50% циклов становятся овуляторными через 1 год
  • Менархе с 12 до 13 лет – 50% циклов становятся овуляторными через 3 года
  • Менархе после 13 лет – 50% циклов становятся овуляторными через 4.5 года.
  • Регулярность менструального цикла устанавливается в течение 6 гинекологических лет, но не позднее 19 лет.

Таблица 1. Продолжительность нормального менструального цикла

Таблица 2. Причины маточных кровотечений

Ановуляторные (ювенильные) кровотечения развиваются в первые 2 года от менархе. По тяжести течения градируются на:
  1. Легкие – менструальное кровотечение продолжается дольше 7 дней или длительность цикла менее 24 дней в течение 2-х месяцев. Показатели Нв в норме или имеется легкая анемия.
  2. Умеренные – кровотечение длится более 7 дней и повторяется каждые 1-3 недели, обильное, со снижением Нв, но не ниже 100 г/л.
  3. Тяжелые – обильные кровотечения, сопровождающиеся снижением Нв ниже 100 г/л и развитием гемодинамических нарушений.

Легкое ановуляторное кровотечение
  • Нв обычно в норме, нет гемодинамических нарушений.
  • При отсутствии жалоб на ухудшение качества жизни и в случае отсутствия необходимости в применении контрацепции – только наблюдение (каждые 3 мес) + профилактический прием препаратов железа 50-60 мг/сут (под контролем уровня ферритина).
  • При нарушении качества жизни или снижении НВ ниже 120 г/л – препараты железа в лечебной дозе + КОК.
  • Осмотр у гинеколога каждые 3-6 месяцев, контроль показателей клинического анализа крови.

Умеренное ановуляторное кровотечение
  • Нв снижен, но не ниже 100 г/л, нет гемодинамических нарушений
  • Показано проведение гормонального гемостаза.
  • Нет доказательств преимущества комбинированных препаратов по сравнению с прогестероном.
  • При отсутствии кровотечения в настоящее время – решить вопрос о потребности в контрацепции. Если потребности нет – предпочтения прогестерон-содержащим препаратам.
  • При продолжающемся кровотечении – предпочтение КОК, так как эстрогены стимулируют гемостаз.
  • Предпочтение отдается монофазным КОК, содержащим 30 мкг энилилэстрадиола (длительность 6 мес.)

Схемы приема препарата:
  1. по 1 таблетке каждые 8 часов до остановки кровотечения (обычно 48 ч), далее
  2. по 1 таблетке каждые 12 часов 5 дней, далее
  3. по 1 таблетке 1 раз в день 21 день

Если кровотечение возобновилось при переходе на 1 табл в сутки, возможно принимать по 1 табл 2 раза в сутки все 21 дня.

Тяжелое ановуляторное кровотечение
  • Нв снижен ниже 100 г/л, есть гемодинамические нарушения.
  • Показано проведение гормонального гемостаза, применение гемостатиков и/или хирургического вмешательства!
  • У 44% пациентов подросткового возраста с тяжелым кровотечением выявляется болезнь Виллебранда.

Показания к госпитализации:
  1. Гемодинамические нарушения (тахикардия, гипотензия, ортостатический коллапс)
  2. Снижение Нв ниже 100 г/л и продолжающееся кровотечение
  3. Симптомная анемия (слабость, сонливость)
  4. Неэффективность консервативного лечения
  5. КОК с содержанием 30-35 мкг этинилэстрадиола
  • по 1 таблетке каждые 4-6 ч до остановки кровотечения (обычно 24ч), далее
  • по 1 таблетке каждые 8 часов 3 дня, далее
  • по 1 таблетке каждые 12 часов минимум 2 недели

Если кровотечение не останавливается в течение 24 ч – перейти на в/в введение конъюгированных эстрогенов: по 25 мг каждые 4-6 часов до остановки кровотечения (максимум 6 доз).

Высокодозная КОК терапия: монофазные КОК с 50 мкг этинилэстрадиола в сутки 3 мес. без перерыва (нон-овлон, овидон). Высок риск ТЭЛА. При наличии противопоказаний к применению эстрогенов (системные заболевания, мигрень с аурой, тромбозы, заболевания печени, опухоли) – применяется прогестерон.

Гемостатическая терапия
  • Транексамовая кислота 1300 мг 3 раза в сутки 5 дней (далее с 1 по 5 день менструации) или
  • Аминокапроновая кислота 5 г внутрь однократно, далее по 1-1.25г в час в течение 8 часов или до остановки кровотечения или
  • Аминокапроновая кислота 4-5г в/в в течение первого часа, далее по 1г в/в в час в течение 8 ч или 
  • Десмопрессин 0.3 мкг/кг в/в 15-30 мин, повторить через 48 часов при отсутствии эффекта

Антианемическая терапия
После выписки из стационара – ежемесячные осмотры в течение мин 6 месяцев.

Литература
  • 1. APGO educational series on women's health issues. Clinical management of abnormal uterine bleeding. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, 2006.
  • 2. ACOG Committee Opinion No. 651: Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. Obstet Gynecol 2015; 126:e143. Reaffirmed 2019.
  • 3. Gray SH, Emans SJ. Abnormal vaginal bleeding in the adolescent. In: Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th ed, Emans SJ, Laufer MR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012. p.159.
  • 4. Mitan LA, Slap GB. Adolescent menstrual disorders. Update. Med Clin North Am 2000; 84:851.
  • 5. Bennett AR, Gray SH. What to do when she's bleeding through: the recognition, evaluation, and management of abnormal uterine bleeding in adolescents. Curr Opin Pediatr 2014; 26:413.
  • 6. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 2013; 122:176. Reaffirmed 2020.
  • 7. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol 2019; 134:e71.
  • 8. Rimsza ME. Dysfunctional uterine bleeding. Pediatr Rev 2002; 23:227.
  • 9. Munro MG, Mainor N, Basu R, et al. Oral medroxyprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108:924.
  • 10. Adams Hillard PJ, Deitch HR. Menstrual disorders in the college age female. Pediatr Clin North Am 2005; 52:179.
  • 11. Jacobson AE, Vesely SK, Haamid F, et al. Mobile Application vs Paper Pictorial Blood Assessment Chart to Track Menses in Young Women: A Randomized Cross-over Design. J Pediatr Adolesc Gynecol 2018; 31:84.
  • 12. Moglia ML, Nguyen HV, Chyjek K, et al. Evaluation of Smartphone Menstrual Cycle Tracking Applications Using an Adapted APPLICATIONS Scoring System. Obstet Gynecol 2016; 127:1153.
  • 13. Slap GB. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17:75.
  • 14. Gray SH. Menstrual disorders. Pediatr Rev 2013; 34:6.
  • 15. Bravender T, Emans SJ. Menstrual disorders. Dysfunctional uterine bleeding. Pediatr Clin North Am 1999; 46:545.
  • 16. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD001895.
  • 17. Strickland JL, Wall JW. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30:321.
  • 18. Frishman GN. Evaluation and treatment of menorrhagia in an adolescent population. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15:682.
  • 19. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1.
  • 20. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2013; 121:632.
  • 21. Haamid F, Sass AE, Dietrich JE. Heavy Menstrual Bleeding in Adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2017; 30:335.
  • 22. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2013; 121:891. Reaffirmed 2019.
  • 23. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158:124.
  • 24. Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:31.
  • 25. Moon LM, Perez-Milicua G, Dietrich JE. Evaluation and management of heavy menstrual bleeding in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol 2017; 29:328.
  • 26. Cowan BD, Morrison JC. Management of abnormal genital bleeding in girls and women. N Engl J Med 1991; 324:1710.
  • 27. Santos M, Hendry D, Sangi-Haghpeykar H, Dietrich JE. Retrospective review of norethindrone use in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014; 27:41.
  • 28. Munro MG, Mainor-Roth NT, Basu R, et al. Medical treatment of acute uterine bleeding: A randomized, controlled, trial comparing multidose oral medroxyprogesterone acetate and multidose oral contraceptives. Obstet Gynecol 2006; 107:4S.
  • 29. Srivaths LV, Dietrich JE, Yee DL, et al. Oral Tranexamic Acid versus Combined Oral Contraceptives for Adolescent Heavy Menstrual Bleeding: A Pilot Study. J Pediatr Adolesc Gynecol 2015; 28:254.
  • 30. Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, Hickey M. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4:CD000249.
  • 31. James AH. Bleeding disorders in adolescents. Obstet Gynecol Clin North Am 2009; 36:153.
  • 32. Chi C, Pollard D, Tuddenham EG, Kadir RA. Menorrhagia in adolescents with inherited bleeding disorders. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23:215.
  • 33. Sokkary NA, Venkateswaran L, Dietrich JE, Teruya J. Platelet function disorders and menorrhagia in adolescents: a review of laboratory diagnosis. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012; 25:233.
  • 34. Committee on Adolescent Health Care, Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No.580: von Willebrand disease in women. Obstet Gynecol 2013; 122:1368. Reaffirmed 2020.
  • 35. Zreik TG, Odunsi K, Cass I, et al. A case of fatal pulmonary thromboembolism associated with the use of intravenous estrogen therapy. Fertil Steril 1999; 71:373.
  • 36. DeVore GR, Owens O, Kase N. Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding--a double-blind randomized control study. Obstet Gynecol 1982; 59:285.
  • 37. Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998; 339:245.
  • 38. Mannucci PM. Treatment of von Willebrand's Disease. N Engl J Med 2004; 351:683.
  • 39. Hartmann KE, Jerome RN, Lindegren ML, et al. Primary care management of Abnormal Uterine Bleeding. Comparative Effectiveness Review No. 96. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD, 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK132510 (Accessed on September 01, 2015).
  • 40. McCormack PL. Tranexamic acid: a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs 2012; 72:585.
  • 41. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116:865.
  • 42. Ray S, Ray A. Non-surgical interventions for treating heavy menstrual bleeding (menorrhagia) in women with bleeding disorders. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD010338.
  • 43. Committee opinion no. 606: Options for prevention and management of heavy menstrual bleeding in adolescent patients undergoing cancer treatment. Obstet Gynecol 2014; 124:397. Reaffirmed 2019.
  • 44. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2020; 6:CD002126.
  • 45. Strickland J, Gibson EJ, Levine SB. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006; 19:49.
  • 46. Coulam CB, Annegers JF, Kranz JS. Chronic anovulation syndrome and associated neoplasia. Obstet Gynecol 1983; 61:403.
  • 47. Apter D, Vihko R. Early menarche, a risk factor for breast cancer, indicates early onset of ovulatory cycles. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:82.
  • 48. World Health Organization multicenter study on menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longitudinal study of menstrual patterns in the early postmenarcheal period, duration of bleeding episodes and menstrual cycles. World Health Organization Task Force on Adolescent Reproductive Health. J Adolesc Health Care 1986; 7:236.
  • 49. Widholm O, Kantero RL. A statistical analysis of the menstrual patterns of 8,000 Finnish girls and their mothers. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1971; 14:Suppl 14:1.
  • 50. Southam AL, Richart RM. The prognosis for adolescents with menstrual abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1966; 94:637.