Клинические наблюдения
1. Пациентка С. 34 года.
Состояла на учете в женской консультации с 6 недель. Жалоб не предъявляла. Во время ультразвукового скрининга первого триместра были выявлены двухсторонние образования яичников: правый яичник размерами 88х47х57 мм представлен образованием с ровными контурами, равномерно повышенной эхогенности, с единичными кистозными включениями. В центре – образование с зонами васкуляризации и кровотоком (ИР 0.82 скорость 22 см/с). Левый яичник 57х40х35 мм, представлен образованием с утолщенными стенками и перегородками, с папиллярными разрастаниями и зонами ЦДК с ИР 0,65 скорость 8 см/с (фотография 1).
Фотография 1. Правый яичник: эхоструктура и показатели допплерометрии
В 12-13 недель пациентке была произведена диагностическая лапароскопия, нижнесрединная лапаротомия, правосторонняя аднексэктомия, резекция левого яичника, резекция сальника, биопсия брюшины. Гистологическое исследование подтвердило развитие серозной папиллярной цистаденокарциномы, внутрисосудистые опухолевые эмболы в сальник, метастатическое поражение брюшины.
Проведен онкологический консилиум. Диагноз «Беременность 14-15 недель, ассоциированная с онкопатологией. Рак яичников Т3сNxM0. Состояние после диагностической лапароскопии, нижнесрединной лапаротомии, правосторонней аднексэктомии, резекции левого яичника, резекции сальника, биопсии брюшины». Согласно приказу МЗ РФ от 03.12.2007 №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, показано прерывание беременности с последующим проведением индукционных курсов химиотерапии с решением вопроса о выполнении циторедуктивной операции.
2. Пациентка С. 28 лет.
Поступила в стационар с остро возникшим болевым синдромом. Диагноз при поступлении: «Беременность 30-31 неделя. Головное предлежание. Почечная колика?». Пациентка наблюдалась в женской̆ консультации с 6 недель и была обследована в соответствии с приказом ДЗ РФ No572н. При поступлении в стационар обращало на себя внимание выраженное смещение беременной̆ матки влево и пальпируемое мягко эластичное образование, занимающее всю правую боковую часть живота. Проведено комплексное обследование. УЗИ органов брюшной полости: эхографическая картина может соответствовать кисте забрюшинного пространства справа. МРТ: под печенью кпереди от правой почки определяется огромное кистозное образование с четкими ровными контурами, размерами 192 х 136 х 175 см. Заключение: МРТкартина огромного кистозного образования в подпеченочной области, возможно, киста правого яичника (фотография 2).
В связи с отсутствием показаний для срочного родоразрешения, было принято решение о пролонгации беременности до 37 недель.
Фотография 2. МРТ (фронтальная проекция) и поперечный срез.
В 37 недель пациентка была госпитализирована в плановом порядке, выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения. Интраоперационно: справа от матки обнаружено объемное образование мягкоэластической консистенции диаметром до 20 см. Ткань правого яичника не визуализировалась, произведена правосторонняя аднексэктомия. Макропрепарат представлен тонкостенным образованием диаметром 20 см массой 3120 г, серосинего цвета, с толщиной стенок 0,5 см. Внутренняя поверхность серожелтого цвета, в просвете прозрачная желтоватая жидкость (фотография 3).
Фотография 3. Интраоперационно – опухоль правого яичника.
Послеоперационный диагноз: «Первые срочные оперативные роды в головном предлежании в 37 недель. Опухоль правого яичника больших размеров. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Аднексэктомия справа». Была рождена живая доношенная незрелая девочка массой 2680 г, ростом 48 см с оценкой по шкале Апгар 8–8 баллов. Родильница была выписана в удовлетворительном состоянии на 5е сутки после операции.
Гистологическое заключение: фрагмент стенки маточной трубы, серозная цистоаденома правого яичника.
3. Пациентка А. 22 года
Поступила в стационар с диагнозом «беременность 26-27 недель, ассоциированная с раком молочной железы. Головное предлежание. Плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Рак молочной железы IV стадии. T4bN3M1. Метастазы в яичник, лимфатические узлы шеи справа. Правосторонний метастатический плеврит. Состояние после 1 курса полихимиотерапии».
Данная беременность первая, на учете в женской консультации состояла с 7 недель. В 9 недель пациентка самостоятельно обнаружила безболезненное уплотнение в правой молочной железе, за медицинской помощью не обращалась. С 22 недель отмечает появление уплотнения и болезненности в области шеи справа. С вышеописанными жалобами была госпитализирована в отделение общей онкологии Центросоюза РФ, где диагностирована опухоль правой молочной железы (инфильтративно-отечная форма), метастазы в аксиллярные, под-, надключичные и шейные лимфатические узлы справа, метастазы в яичники, асцит. Выполнена трепано-биопсия опухоли правой молочной железы, подмышечного лумфатического узла справа, опухоли левого яичника. Результат гистологического исследования: инвазивный рак правой молочной железы, специальный тип, светлоклеточная карцинома богатая гликогеном, grade 3, метастазы в подмышечный лимфоузел и левый яичник. Молекулярно-биологический подтип метастатической карциномы молочной железы в яичник. Тройной негативный базальноподобный тип опухоли. РЭ отр., РП отр., HER2neu отр., Ki65 - 35% (трипл негативный рак).
По данным КТ органов грудной клетки выявлено увеличение лимфатических узлов средостения, корней легких, правой подмышечной области, двусторонний экссудативный плеврит. УЗИ органов малого таза: в проекции левого яичника визуализируется образование с неровными бугристыми контурами 137х90х116 мм, гетерогенной эхоструктуры с анэхогенными включениями, радиально пронизывающими сосудами с высокоскоростными (22 см/с) и низкорезистентными (ИР-0.25) характеристиками кровотока (фотография 4). Область правых придатков не доступна осмотру. Свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости не выявлено.
Фотография 4. Опухоль левого яичника
Учитывая стадию и распространенность процесса, пациентке проведено 2 курса полихимиотерапии с интервалом в 3 недели по схеме: доксорубицин 80 мг + циклофосфан 80 мг. После второго курса полихмиотерапии отмечено прогрессирование заболевания. Диагноз: рак правой молочной железы cT4bN3M1 (mts в плевру, л/узлы шеи справа, яичники). 2 курса ПХТ. Прогрессирование (mts в левую молочную железу). Беременность 30 недель. ИГХИ: Pgr-0 баллов, Her2-neu -0, Ki65-35%. Триппл негативный тип. T4bN2M1 Стадия IV.
Проведен онко-консилиум и согласно его заключению было принято решение о проведении досрочного родоразрешения путем операции кесарево сечение с двухсторонней аднексэктомией. Пациентка подготовлена к оперативному родоразрешению, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода (дексаметазон 24 мг). В плановом порядке бригадой, состоящей из акушеров-гинекологов и онкологов выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, двусторонняя аднексэтомия, субтотальная резекция сальника, резекция брюшины.
Интраоперационно обнаружено: яичник слева представлен кистозно-бугристой опухолью с преобладанием солидного строения, размерами 20х15х10 см, богато васкуляризированной, легко травмируется при контакте (фотография 5). Справа яичник аналогичного макроскопического строения, размерами 6х4х4 см. Интактная яичниковая ткань не визуализируется,
Фотография 5. Макропрепарат опухоли левого яичника
Пор результатам гистологического заключения: правый яичник представлен опухолевой тканью построенной из полиморфных клеток с анизахромными ядрами формирующие альвеолярные, трабекулярные структуры и солидные поля. Инвазии в сосудах нет. Левый яичник представлен опухолевой тканью построенной из полиморфных клеток с анизохромными ядрами формирующие альвеолярные, трабекулярные структуры и солидные поля. В сосудах определяются опухолевые эмболы.
Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений, на 7-е сутки она была переведена в специализированное отделение. Новорожденный недоношенный гипотрофичный мальчик массой 1320 г., ростом 44 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов был переведен на второй этап выхаживания через 7 суток.
